SundhedsformularJeg passer på dine oplysninger og de slettes, når forløbet er færdigt. PERSONLIG INFORMATION Navn: Alder: E-mail: Civilstatus DIT FORHOLD TIL FERTILITETSBEVIDSTHED Tracker du fertilitetstegn i forvejen? Hvis ja, skriv hvilke: Hvor har du hørt om forløbet? Hvad er din intention med at lære metoden? DIN MENSTRUATION Hvor mange dage varer din menstruation? Har du tidligere oplevet meget kraftige blødninger? Hvis ja, beskriv: Hvor voldsomme er dine værste menstruationssmerter? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Bløder du mellem menstruationerne? Hvilke former for hormonprævention eller kobberspiral har du været på? Skriv dato: Har du tidligere taget en fortrydelsespille eller brugt nødprævention? Hvis ja, skriv dato: CELLEFORANDRINGER Dato for seneste celleskrab: Har du nogensinde haft celleforandringer? Hvis ja, beskriv: INFEKTIONER Har du tidligere haft underlivs- eller blærebetændelse? Hvis ja, skriv type og behandling: Har du tidligere haft en kønssygdom? Hvis ja, skriv type og behandling: Dato for seneste undersøgelse for kønssygdomme: GRAVIDITET Har du tidligere fået en frivillig abort? Hvis ja, skriv dato: Har du tidligere aborteret spontant? Hvis ja, skriv dato: Har du tidligere født? Hvis ja, skriv dato: Ammer du på nuværende tidspunkt? Har du aktivt prøvet at blive spontant gravid? Hvis ja, skriv hvor længe: Har du været i fertilitetsbehandling? Hvis ja, skriv dato og type: LIVSSTIL Tager du nogen former for medicin? Skriv også vitaminer, kosttilskud og naturmedicin: Hvor ofte drikker du alkohol? Dagligt Ugentligt Månedligt Årligt Aldrig Hvor ofte ryger du? Dagligt Ugentligt Månedligt Årligt Aldrig Hvor ofte drikker du koffeinholdige drikke? Mere end 6 gange dagligt 5-6 gange dagligt 3-4 gange dagligt 1-2 gange dagligt Mindre end 1 gang dagligt Hvor ofte bruger du euforiserende stoffer? Dagligt Ugentligt Månedligt Årligt Aldrig Hvilke former for euforiserende stoffer? Hvor ofte træner du? Dagligt Ugentligt Månedligt Årligt Aldrig Hvilke former for træning? Hvordan er din søvn? Har du haft en spiseforstyrrelse? Hvis ja, skriv dato: DIN CYKLUS Udfyld så meget som muligt om dine seneste 12 naturlige cyklusser (uden hormonprævention). Måned // Cykluslængde // Dag med temperaturskifte Thank you!